In caso si presentino sintomi che portino al sospetto di deficit di Alfa1 Antitripsina, l’iter diagnostico inizia con un’indagine quantitativa atta al verificare i livelli ematici di AAT. La concentrazione di AAT nel plasma, però, tende a crescere in caso di eventi infiammatori in corso nell’organismo. Insieme al dosaggio di AAT, quindi, viene effettuata un’analisi della quantità, nel sangue, di PCR (Proteina C Reattiva), la cui presenza indica un fenomeno infiammatorio in corso. Nei casi in cui i livelli di PCR siano superiori alla norma, si presuppone un innalzamento anche dei livelli di AAT che quindi potrebbero mascherare una positività del test. Pertanto, in caso di livelli accresciuti di PCR l’esame viene rimandato, permettendo all’infiammazione di risolversi e all’organismo di ristabilire l’omeostasi.
Quando i livelli di PCR sono invece nella norma, i valori registrati di AAT risultano essere affidabili:
- Quando AAT è presente nel plasma in concentrazioni superiori ai 110 mg/dL si esclude la presenza di un suo deficit in quanto si tratta di valori compresi nel range fisiologico.
- Quando AAT è presente nel plasma in concentrazioni inferiori ai 110 mg/dL è necessario procedere con analisi più approfondite e più sensibili (indagini di secondo livello) che possano classificare la severità della condizione.
Indagini di secondo livello
Le indagini di secondo livello vengono generalmente svolte in Centri di Riferimento Diagnostico accreditati che possiedono gli adeguati mezzi. Queste analisi corrispondono ad un ulteriore misura della concentrazione di AAT nel sangue, a cui si aggiungono anche analisi atte al verificare la presenza di varianti alleliche alterate del gene SERPINA1 (tramite indagini rivolte al DNA).
- Quando vengono rilevati livelli plasmatici di AAT compresi nel range 51-110 mg/dL oppure quando viene rilevata la presenza di una sola variante allelica alterata (in eterozigosi), si può concludere la presenza di deficit intermedio di AAT.
- Quando vengono rilevati livelli plasmatici di AAT inferiori ai 50 mg/dL oppure quando viene rilevata la presenza di due varianti alleliche alterate (in omozigosi oppure in eterozigosi composta), si può concludere la presenza di deficit severo di AAT.
Genotipizzazione e fenotipizzazione
I Centri di Riferimento Diagnostico accreditati sono dotati delle attrezzature adeguate per effettuare esami più approfonditi quali genotipizzazione e fenotipizzazione.
La genotipizzazione è il processo di determinazione del genotipo, cioè l’insieme delle due varianti alleliche che sono state ereditate da un soggetto. Per effettuare genotipizzazione sono in uso numerose tecniche differenti, tutte basate sull’utilizzo del DNA contenuto nel sangue come campione di partenza.
La fenotipizzazione è invece il processo di identificazione del fenotipo, cioè delle caratteristiche della proteina che viene prodotta sulla base delle informazioni riportate nel genotipo. Si tratta quindi di una indiretta identificazione delle varianti alleliche. Questo tipo di indagine viene effettuata tramite tecniche che sfruttano come campione il sangue, contenente AAT (la tecnica principale è denominata elettrofocalizzazione). Nei Centri della regione Lombardia, la fenotipizzzazione è indicata solamente successivamente alla genotipizzazione.
Varianti comuni e variante Null
Le tecniche di genotipizzazione e fenotipizzazione permettono l’identificazione delle varianti alleliche più diffuse, cioè Z e S, ma anche le meno rare varianti Null (quest’ultima rilevabile solamente tramite genotipizzazione). Di seguito sono riportati i principali genotipi e la condizione ad essi associata:
- Variante Z
- Genotipo MZ – Eterozigosi, deficit intermedio
- Genotipo ZZ – Omozigosi, deficit severo
- Genotipo ZS – Eterozigosi composta, deficit severo
- Variante S
- Genotipo MS – Eterozigosi, deficit intermedio
- Genotipo SS – Omozigosi, deficit severo
- Varianti Null
- Genotipo MNull – Eterozigosi, deficit intermedio
- Genotipo ZNull – Eterozigosi composta, deficit severo
Sequenziamento
Le tecniche di genotipizzazione e fenotipizzazione permettono l’identificazione delle varianti alleliche più diffuse (Z e S), ma non sono sensibili alle varianti più rare. Questi alleli possono comunque essere riconosciuti tramite sequenziamento, un particolare tipo di genotipizzazione che permette di conoscere l’intera sequenza di DNA.
Esenzioni
La legge quadro per le malattie rare (DM 18 maggio 2001, n. 279) prevede che i soggetti affetti da malattia rara siano esentati dal pagamento delle spese sanitarie correlate alla patologia. In caso di sospetto di malattia rara, il medico di medicina generale, il pediatra di libera scelta o il medico specialista del servizio sanitario nazionale devono indirizzare l’assistito a un Centro di diagnosi e cura della rete nazionale dove possa essere effettuata la diagnosi. L’elenco dei centri accreditati in Italia è consultabile sui siti regionali dedicati alle malattie rare o può essere richiesto al telefono verde del Centro Nazionale Malattie Rare (800.89.69.49). Nel caso in cui nella Regione di residenza non vi siano centri specifici, l’assistito può rivolgersi alla struttura riconosciuta di un’altra Regione.
Il riconoscimento della malattia da parte di un Centro di riferimento dà diritto all’esenzione del ticket per le prestazioni sanitarie che riguardano il paziente (visite, esami, farmaci) e per le indagini di screening tra i parenti di primo grado. Per approfondire vedi scheda esenzioni.
Deficit di Alfa1 Antitripsina (AAT): Codice RC0200
Le indagini finalizzate alla diagnosi di malattia rara possono essere erogate in regime di esenzione temporanea, riportando nella ricetta il codice R99, e devono essere prescritte da parte di un MMG (indagini di primo livello) o da un medico specialista (indagini di primo/secondo livello).
Esenzione temporanea per indagini finalizzate alla diagnosi di Malattia Rara: Codice R99
Normative di riferimento
- DM18 maggio 2001, n.279 (G.U. n. 160 del 12 luglio 2001- Supplemento Ordinario n.180/L). Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie ai sensi dell’articolo 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124.
- DPCM 12 gennaio 2017 (G.U. n. 65 del 18 marzo 2017 – Serie Generale, Supplemento n. 15). Definizione e aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.
- Allegato 7 al DPCM12 gennaio 2017 (elenco delle malattie rare esentate dalla partecipazione al costo).
- Comunicazione Ministero della Salute 26 novembre 2018. Indicazioni per l’applicazione dell’Allegato 7 al DPCM 12 gennaio 2017 (malattie rare).